RICHIESTA DI CONCESSIONE E UTILIZZO DELLA SALA DEGLI STUCCHI

Marca da bollo
da € 16,00		Al Sindaco del Comune di Vicenza
Corso Palladio 98 - 36100 Vicenza

e-mail: sindaco@comune.vicenza.it

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ in qualità di
	persona fisica
	legale rappresentante della persona giuridica (associazione, ente, azienda, ecc.)
	denominata: __________________________________________________________
con sede in via _______________________________________________ n. ____________
comune ____________________________________ provincia _______ CAP ___________
codice fiscale  | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
telefono _______________________ e-mail ________________@____________________
posta certificata (PEC) _________________________@_____________________________
nome del referente dell’iniziativa ________________________________________________
telefono_____________________ e-mail _________________@______________________
Qualora il gestore dell’iniziativa sia diverso dal richiedente, specificare di seguito il gestore:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

C H I E D E

la concessione dell’utilizzo della Sala degli Stucchi per la seguente iniziativa:
____________________________________________________________________________
che si svolgerà in data _____________________ dalle ore ___________ alle ore ___________ 
breve descrizione dell’iniziativa ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara:
a)	che la partecipazione all’iniziativa è libera e gratuita;
b)	che in ogni caso non sarà superata la capienza massima della sala (90 persone,
	di cui 60 sedute);
c)	di voler utilizzare per la riproduzione di eventuali contenuti audio-video:
	  la strumentazione in dotazione alla sala		  la propria strumentazione
d)	di avere l’esigenza di introdurre in sala il seguente materiale di allestimento:
	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________
e)	  di avere diritto all’esenzione dell’imposta di bollo in quanto (specificare) _______________
	__________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale modifica o variazione al programma che dovesse intervenire dopo la presentazione della richiesta e allega la seguente documentazione:
•	programma dettagliato dell’iniziativa;
•	copia di un documento d’identità del richiedente;
•	copia dello statuto della persona giuridica (se associazione, ente, società, ecc.)
•	bozze del materiale informativo e/o promozionale dell’iniziativa (se disponibili);
•	n. 1 marca da bollo da € 16,00 da apporre sul provvedimento di concessione.
Il/la sottoscritto/a si impegna inoltre:
•	a mantenere gli spazi concessi, gli eventuali arredi e strumentazioni messe a disposizione in ottimo stato e a non affiggere manifesti o altro materiale sui muri e sulle cancellate;
•	a risarcire interamente i danni eventualmente arrecati ad arredi e strutture comunali durante l’uso degli spazi;
•	a rispettare le norme di pubblica sicurezza e ad osservare la diligenza e le cautele del buon padre di famiglia in relazione al tipo d’uso e alla capienza della Sala degli Stucchi;
•	a non accedere ad altri locali di Palazzo Trissino non espressamente concessi in uso;
•	a mantenere un comportamento in sintonia con il decoro dell’Istituzione comunale;
•	ad assumere in proprio ogni responsabilità per eventuali furti degli oggetti esposti, danni a persone o cose derivanti dalla concessione e dall’uso degli spazi;
•	a rimborsare le eventuali spese per danni, avarie o manomissioni causate dal pubblico;
•	a tenere indenne il Comune da qualsiasi richiesta di risarcimento;
•	a non sub concedere la Sala degli Stucchi.

Luogo e data		____________________________________

Firma leggibile	____________________________________

Informativa per il trattamento dei dati personali
(ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento Europeo n. 679/2016)

Con la presente il Comune di Vicenza intende informare i concessionari della Loggia del Capitaniato riguardo al trattamento dei dati personali e alle relative garanzie riconosciute dalla legge, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali. Questa informativa è resa esclusivamente per i dati personali richiesti dal presente modulo.

Titolare del trattamento
Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Vicenza, nella persona del Sindaco pro tempore, con sede in Corso Palladio, 98 - 36100 Vicenza - Tel. 0444/221111 - PEC: vicenza@cert.comune.vicenza.it

Responsabile della Protezione dei Dati (DPO)
Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) del Comune di Vicenza è raggiungibile al seguente indirizzo e-mail: dpo@comune.vicenza.it.

Tipologia di dati richiesti e finalità del trattamento
I dati personali richiesti sono dati anagrafici (nome, cognome, indirizzo) e di contatto (telefono, e-mail) necessari per individuare e contattare il concessionario della Sala degli Stucchi.
Il conferimento dei dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto, in tutto o in parte, rende impossibile il rilascio della concessione. 
Nell’ambito di tali finalità il trattamento riguarda anche i dati relativi alle registrazioni al servizio necessario per la gestione dei rapporti con il Comune di Vicenza, nonché per consentire un’efficace comunicazione istituzionale e per adempiere ad eventuali obblighi di legge, regolamentari o contrattuali.

Luogo e modalità del trattamento
I dati sono trattati esclusivamente nel territorio italiano da parte di personale istruito, formato e autorizzato al lecito trattamento dei dati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento.
Il trattamento dei dati connessi al servizio avviene per il tempo strettamente necessario a conseguire le finalità legate alla concessione; sono garantite tutte le misure di sicurezza (e di riservatezza) volte a prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ovvero accessi non autorizzati.
Non è previsto l’uso di trattamenti automatizzati o processi decisionali automatizzati o volti a profilare il concessionario.

Trasferimento dei dati all’estero
I dati non vengono trasferiti a paesi terzi al di fuori dello Spazio Economico Europeo.

Diritti dell'interessato
I diritti dell’interessato possono essere esercitati in qualsiasi momento e si riassumono nel diritto:
•	di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di un trattamento di dati personali che lo riguarda e l'accesso agli stessi;
•	di ottenere la rettifica dei dati senza ingiustificato ritardo, inclusa l'integrazione dei dati;
•	di ottenere la cancellazione dei dati;
•	di ottenere la limitazione del trattamento e la comunicazione di eventuale revoca della stessa;
•	alla portabilità dei dati;
•	di proporre reclamo a un’autorità di controllo.

Quanto sopra fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare.

Luogo e data	____________________________________

Firma leggibile	____________________________________