DOMANDA DI RILASCIO DEL DUPLICATO TESSERA ELETTORALE

Al Signor SINDACO	
del Comune  di VICENZA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
				
nato a ___________________________________________________ il _____________________
	
e residente a Vicenza in_____________________________________________________________

CHIEDE

il rilascio del duplicato della tessera elettorale del Comune di Vicenza e, a tal fine,

CONSAPEVOLE
delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 dichiara, sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la tessera elettorale originale risulta:
□ SMARRITA					□RUBATA
□ DETERIORATA  				□MAI CONSEGNATA

Vicenza, _______________                              dichiarante________________________________

ATTO DI DELEGA
(in caso di ritiro da parte di persona diversa dal titolare)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________

DELEGA  al ritiro del duplicato della tessera elettorale

il/la Sig./Sig.ra____________________________________________________________________
nato/a _______________________________________________ il__________________________
e residente a________________________ all’indirizzo____________________________________

Si allega copia del documento d’identità del dichiarante

Vicenza, _______________                              dichiarante________________________________                

COMUNE DI VICENZA
Ufficio Elettorale

Documento di riconoscimento:__________________________

N° Fascicolo______________

Vicenza, _________________	 l’impiegato addetto _________________________________________