All’Ufficio Pari Opportunità
del Comune di Vicenza

SCHEDA PRESENTAZIONE PROGETTO/INIZIATIVA 

Richiesta di approvazione da parte dell’Assessorato alla Partecipazione  - Pari Opportunità -  del Comune di Vicenza - 

DATI DELL’ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE
Ragione sociale ___________________________________________________________________
Indirizzo sede   ___________________________________________________________________
Telefono ___________________ Fax _____________ indirizzo e-mail ___________________________________________ sito internet  _________________________
C.F./P.IVA  __________________________________________________

DATI DEL REFERENTE DEL PROGETTO/INIZIATIVA 
Cognome e nome ________________________________________________________________
Ruolo all’interno dell’ente/associazione ________________________________________________
Luogo e data di nascita ____________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono ___________________ Fax ___________________ indirizzo e-mail _____________________________________ C.F. ______________________________________

TITOLO DEL PROGETTO/INIZIATIVA 

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LUOGO O AREA  PREVISTA PER LO SVOLGIMENTO (specificare se si tratta di luogo pubblico o privato)
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DATA O DATE ED ORARI  DI SVOLGIMENTO 
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DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PROGETTO/INIZIATIVA 
(illustrare tipo di attività proposta, modalità di svolgimento, soggetti coinvolti e ogni altra indicazione utile a completare la presentazione)
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EVENTUALI ATTREAZZATURE E MATERIALI UTILIZZATI 
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TIPO DI PROMOZIONE PREVISTA 
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EVENTUALI SPONSOR/PARTNER (indicare i nomi e il tipo di sostegno concordato)
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PIANO ECONOMICO DEL PROGETTO/INIZIATIVA
Previsione di spesa (indicare in dettaglio le voci di spesa previste e il relativo importo)
_________________________________    € ________________ 
_________________________________    € ________________
_________________________________    € ________________
_________________________________    €  ________________
_________________________________	€ ________________
_________________________________	€ ________________

Totale spesa prevista				€  ________________

Previsione di entrata (indicare in dettaglio le voci di entrata, per fonte, tipologia e importo)
_________________________________	€ ________________
_________________________________	€ ________________
_________________________________	€ ________________
_________________________________	€ ________________

Totale entrata prevista			€ ________________

MATERIALI/SERVIZI RICHIESTI ALL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE	
(es. transenne, pedane, tavoli, ecc., servizi AIM)
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EVENTUALI NECESSITA’ INERENTI LA VIABILITA’ DELLA ZONA INTERESSATA DALLO SVOLGIMENTO DELL’INIZIATIVA
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EVENTUALE CONTRIBUTO RICHIESTO ALL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE QUALE SOSTEGNO PER LE SPESE DI ORGANIZZAZIONE/GESTIONE DEL PROGETTO/INIZIATIVA DI CUI ALLA PRESENTE SCHEDA

€   ______________________ in lettere ( _______________________________/00)

L’organizzazione proponente, per la realizzazione del progetto/iniziativa, si impegna a svolgere tutti gli adempimenti e le eventuali pratiche di autorizzazione presso gli uffici interessati, previa compilazione della modulistica prevista, nonché a comunicare preventivamente ogni variazione rispetto a quanto indicato nella presente scheda.

Vicenza, _________________________

									FIRMA DEL RICHIEDENTE

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