Comune   di   Vicenza
Settore Servizi Scolastici ed Educativi 

	AL	
	SPORTELLO POLO GIOVANILE 
CONTRA’ BARCHE, 55
	36100 VICENZA 
     
  RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DEGLI SPAZI DEL POLO GIOVANILE                                                  

ANNO ______

Richiedente/Referente attività: 
Dati del richiedente se esterno:
Il sottoscritto ____________________________________________________________
nato a ______________ il ________ Cod. Fisc._________________________________
Residente a _____________ in Via _______________________ n._____ cap. _________
Contatti per comunicazioni: Tel. ___________________ 
Legale rappresentante del gruppo/associazione__________________________________
con sede a________________________ Via_____________________________ n. ____ Codice fiscale e/o partita iva __________________________________
CHIEDE LA CONCESSIONE IN USO DEI SEGUENTI LOCALI DEL POLO GIOVANILE :
SALA N. _____ nel giorno __________ dalle ore ______ alle ore _____
SALA N. _____ nel giorno __________ dalle ore ______ alle ore _____
SALA N. _____ nel giorno __________ dalle ore ______ alle ore _____

OPPURE
SALA N. ______ nei giorno lun – mart. – merc. – giov. – ven. – sab. – dom.
per il/i periodo/i _________________________________________________ dalle ore _________ alle ore _________
SALA N. ______ nei giorno lun – mart. – merc. – giov. – ven. – sab. – dom.
per il/i periodo/i _________________________________________________ dalle ore _________ alle ore _________
SALA N. ______ nei giorno lun – mart. – merc. – giov. – ven. – sab. – dom.
per il/i periodo/i _________________________________________________ dalle ore _________ alle ore _________
per svolgere le seguenti attività:

Titolo dell’attività:
Contenuto: 
Finalità: 
Tempi:
Numero di partecipanti:
Costi eventuali: 
Per l’occasione sono stati contattati i seguenti relatori
____________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara:
1.	Di essere a conoscenza delle modalità per la gestione degli spazi richiesti;
2.	Di impegnarsi a rispettarle; 
3.	Di essere in possesso dei requisiti richiesti;
4.	Di impegnarsi a restituire i locali e le attrezzature nello stato in cui sono stati consegnati ed eventualmente, in caso contrario, a rispondere, assumendosi l’onere delle spese di riparazione.

Vicenza, ___________		Firma del Coordinatore______________________

Parte riservata al Settore Servizi Scolastici ed Educativi

Vista la richiesta di cui sopra
() Si concede l’uso degli spazi con le finalità dichiarate;
() Non si concede per i seguenti motivi: 

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

TARIFFE

Le tariffe comprensive anche di pulizia, per l’uso delle sale sono determinate nelle seguenti misure:

SALE	ORARIO	COSTO ORARIO FERIALE
(utilizzo minimo 2 ore)	COSTO ORARIO SABATO E FESTIVI
(utilizzo minimo 2 ore)	
n.1	8.00 -18.00	€  7,00	€ 10,00	
n.2	8.00 -18.00	€  7,00	€ 10,00	
n.3	8.00 -18.00	€ 10,00	€ 15,00	

n.1	18.00 -23.00	€  10,00	€ 10,00	
n.2	18.00 -23.00	€  10,00	€ 10,00	
n.3	18.00 -23.00	€  15,00	€ 15,00	
				
Utilizzo del proiettore (a blocchi di 4 ore)	€ 5,00	€ 5,00	
▪ Per le attività promosse dall’Assessorato all’Istruzione e alle Politiche Giovanili e dal tavolo permanente sulle politiche giovanili “Vi-Lab”, la prenotazione delle sale sarà a titolo gratuito.
▪ Per periodi continuativi o condizioni particolari potranno essere previste riduzioni di costo.
▪ Le suddette tariffe sono sottoposte a revisione annuale.