SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
(da consegnare compilata e firmata al Comune di Vicenza – Ufficio Gemellaggi – Corso Palladio, 98 – Vicenza – entro e non oltre il 03/12/2012)

1° Concorso Fotografico delle città gemellate di  Annecy eVicenza
“Ti presento la mia città”

Il sottoscritto Cognome e nome ………………………………………………….. nato a ………………………… il .…………… e residente a ………..………………………. in via  .……………………………………………. Tel. ………………… indirizzo e-mail ………………………………………. chiede di partecipare al 1° Concorso Fotografico delle città gemellate di  Annecy eVicenza “Ti presento la mia città” con l’opera 

n.	Titolo	Anno	Ined.	A	S	P	

	

	

	

	
Testo di presentazione dell’immagine:	

	

	

	

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Dichiara inoltre di (barrare la casella che interessa):
 essere iscritto al seguente circolo fotografico (specificare nome e indirizzo): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento di cui al presente concorso.

									      Firma 

                                                                                  ……………………………………………..

La mancanza della firma sulla presente scheda impedirà la partecipazione al concorso 

Riservato alla segreteria
BN	CLP	PFL	Arrivo opere	Arrivo quota	Sped. Risultati	Restituzione