DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
                                               (cognome)                                                                   (nome)
nato a __________________________________________________   (______________) il __________________________
                                           (luogo)                                                                       (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in  Via__________________________________ n. _____
                                           (luogo)                                   (prov.)                                           (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.P.R. 196/2003 delle finalita' e delle modalita' del trattamento cui sono destinati i dati; della natura obbligatoria del conferimento; dei soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualita' di responsabili o incaricati, dell'ambito di diffusione dei dati medesimi; dei diritti di cui all'articolo 7; degli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell'art. 5;

D I C H I A R A

CHE LE COPIE ALLEGATE DI:

•	CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO n°_______________________________
rilasciato dalla Questura di ____________________ in data _________________
•	PASSAPORTO n° _______________________
rilasciato da ________________________________ in data _________________
•	CARTA D’IDENTITA’ n°____________________________________________
rilasciata dal Comune di __________________________ in data ______________
•	CODICE FISCALE  _________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________

SONO CONFORMI AGLI ORIGINALI IN POSSESSO DEL SOTTOSCRITTO.

_________________________
            (luogo, data)								  IL DICHIARANTE

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